---

REQUERIMENTO PARA RENOVAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA – RT

---

30.03.2009

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO CEARÁ

Autarquia Federal – Lei 5.905/73

 

REQUERIMENTO PARA RENOVAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA – RT

I.Dados do Enfermeiro Responsável Técnico:

 

Nome: _________________________________________________________________________________________________________

Inscrição no COREN-CE: _______________   Residente na ______________________________________________________________

Bairro _________________________________CEP _________________________ Complemento ______________________________

Cidade________________________________________________ UF______ E-Mail ________________________________________

Telefone: (   ) ______________________________________ Celular: (   ) _________________________________________________

II.Dados da Instituição:

 

Razão Social: _________________________________________________________________________________________________

Nome Fantasia: _______________________________________________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________ Nº _________ Bairro: ____________________

CEP: ____________________  Cidade: __________________________________________________________________ UF: ______

Telefone: (     ) __________________________ E-Mail: _______________________________________________________________

III. Horário de Trabalho do Enfermeiro Responsável Técnico:

 

Manhã (   ) __________ às_____________  Tarde (   ) _________ às ___________ Noite (   ) ___________ às ___________________

Dias da semana 2ª (   ) 3ª (   ) 4ª (   ) 5ª (   ) 6ª (   )  Sáb (  ) Dom (   )

Total de horas semanais como Responsável Técnica: __________________Horas semanais.

 

Requerimento

 

Eu ________________________________________________________________________  Enfermeiro (a) venho requerer a V. Sa. a Revalidação da Responsabilidade Técnica pelos Serviços de Enfermagem prestados na Instituição acima mencionada.

 

ANEXEI OS SEGUINTES DOCUMENTOS:

 

Lista atualizada dos profissionais de Enfermagem, em papel timbrado, com nome completo, número do registro no COREN-CE, categoria profissional, endereço atualizado e número do CPF, assinado e carimbado pelo Enfermeiro Responsável Técnico.

Caso este número exceda a 200 profissionais poderá ser enviado em CD, acompanhado por ofício assinado pelo Enfermeiro Responsável Técnico.

* Alertamos que é responsabilidade do (a) Enfermeiro (a) os endereços que constam nessa lista para recebimento de correspondência dessa autarquia.

Certidão Negativa de Débito: será emitida pelo COREN-CE e anexada aos documentos, porém caso o inscrito esteja em situação irregular, deverá procurar a Subseção / Sede do COREN-CE, pessoalmente, ou pelos telefones (85) 3105.7856.

                                                              

 

 

 

  ________________________, _____ de ______________________ de _______

 

 

 

 

          _______________________________________________

 

Assinatura do Responsável Técnico / COREN-CE