REQUERIMENTO PARA RENOVAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA – RT
30.03.2009
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO CEARÁ
Autarquia Federal – Lei 5.905/73
REQUERIMENTO PARA RENOVAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA – RT
I.Dados do Enfermeiro Responsável Técnico:
Nome: _________________________________________________________________________________________________________
Inscrição no COREN-CE: _______________ Residente na ______________________________________________________________
Bairro _________________________________CEP _________________________ Complemento ______________________________
Cidade________________________________________________ UF______ E-Mail ________________________________________
Telefone: ( ) ______________________________________ Celular: ( ) _________________________________________________
II.Dados da Instituição:
Razão Social: _________________________________________________________________________________________________
Nome Fantasia: _______________________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________ Nº _________ Bairro: ____________________
CEP: ____________________ Cidade: __________________________________________________________________ UF: ______
Telefone: ( ) __________________________ E-Mail: _______________________________________________________________
III. Horário de Trabalho do Enfermeiro Responsável Técnico:
Manhã ( ) __________ às_____________ Tarde ( ) _________ às ___________ Noite ( ) ___________ às ___________________
Dias da semana 2ª ( ) 3ª ( ) 4ª ( ) 5ª ( ) 6ª ( ) Sáb ( ) Dom ( )
Total de horas semanais como Responsável Técnica: __________________Horas semanais.
Requerimento
Eu ________________________________________________________________________ Enfermeiro (a) venho requerer a V. Sa. a Revalidação da Responsabilidade Técnica pelos Serviços de Enfermagem prestados na Instituição acima mencionada.
ANEXEI OS SEGUINTES DOCUMENTOS:
Lista atualizada dos profissionais de Enfermagem, em papel timbrado, com nome completo, número do registro no COREN-CE, categoria profissional, endereço atualizado e número do CPF, assinado e carimbado pelo Enfermeiro Responsável Técnico.
Caso este número exceda a 200 profissionais poderá ser enviado em CD, acompanhado por ofício assinado pelo Enfermeiro Responsável Técnico.
* Alertamos que é responsabilidade do (a) Enfermeiro (a) os endereços que constam nessa lista para recebimento de correspondência dessa autarquia.
Certidão Negativa de Débito: será emitida pelo COREN-CE e anexada aos documentos, porém caso o inscrito esteja em situação irregular, deverá procurar a Subseção / Sede do COREN-CE, pessoalmente, ou pelos telefones (85) 3105.7856.
________________________, _____ de ______________________ de _______
_______________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico / COREN-CE
